165ZOBRAZENÍ

Rád bych srovnal životní styl závislých uživatelů heroinu v situaci prohibice s  životním stylem závislých uživatelů heroinu, kterým se dostane možnosti udržovací léčby (nahrazení pouličních opiátů opiáty lékařsky předepisovanými).
Tuto otázku považuji za důležitou nejen v debatě o přístupech harm reduction, cílených na populace uživatelů drog, nýbrž i v širším kontextu drogové politiky. Srovnáním obou skupin uživatelů lze totiž teoreticky izolovat dvě stránky životního stylu závislého toxikomana – tu, kterou určují farmakologické účinky samotné drogy - , od té, kterou určují zamýšlené i nezamýšlené důsledky prohibice.

Takové srovnání by mohlo být užitečné pro debatu o dalším směřování drogové politiky například proto, že jedním z nejdůležitějších argumentů proti legalizaci jsou uváděné destruktivní účinky drog na člověka. Odpůrci prohibice uvádějí, že na politováníhodném životním stylu závislého heroinisty má hlavní podíl prohibiční politika, která zvyšuje ceny drog na neúnosnou úroveň, znemožňuje kontrolu jejich kvality, vydává závislého napospas pouličním mafiím a přispívá k jeho společenské marginalizaci. Prohibice podle nich má za následek další negativní jevy, např. majetkovou kriminalitu..
Příznivci prohibice uznávají tyto argumenty, avšak tvrdí, že i samotný heroin – bez ohledu na společenský kontext – působí na lidskou povahu destruktivně a vytváří z uživatele asociální bytost, neschopnou zodpovědného úsudku, zaměstnání, péče o rodinu apod..

Život s heroinem

Lidé jsou různí a neexistuje jen jeden typ uživatele heroinu. Existují lidé, u kterých se nikdy nerozvine závislost, lidé, kteří dovedou svou spotřebu “ukočírovat”, a dokonce ex-heroinisté, kteří poté, co byli na droze opravdu závislí, naučili se ji užívat jen příležitostně. Je třeba rovněž uvést na pravou míru, že závislost na heroinu nelze přičítat pouze biologickému působení samotné drogy, nýbrž je i důsledkem faktorů psychologických a sociálních.

Pokusím se popsat “život s heroinem” toho typu člověka, který podlehl fyzické i psychické závislosti na této droze a který ji užívá po většinu dní v roce.

Při opakovaném užívání vede postupný růst tolerance (odolnosti organismu na heroin) k nutnosti zvyšovat dávky drogy potřebné k dosažení očekávaného efektu. Z původních dávek v desítkách miligramů dochází poměrně rychle ke zvyšování na stovky miligramů a denní spotřeba se může pohybovat v gramových množstvích. Zároveň je původně nepociťovaný nedostatek drogy prožíván jako nepříjemný stav a vzniká nutkavá touha vzít drogu znovu (abstinenční syndrom). Uživatel již nemá plnou kontrolu nad svým jednáním a s rostoucími výdaji za drogy obětuje stále více energie činnostem okolo jejich opatřování. Důsledky stereotypu “drogového života” se projevují v práci, ve škole, v osobním životě i na osobnosti závislého. Život uživatele heroinu není nic příjemného, i když heroin poskytuje okamžiky euforie. V dlouhodobém měřítku heroin uživatele neuspokojuje, a tak se mnozí, i opakovaně, snaží s drogou přestat.

Chaotický životní styl heroinové závislosti má tyto zdravotní důsledky.
Kriminoložka Renata Štablová, působící na Policejní akademii ČR, uvádí vyčerpávající výčet komplikací: komplikace spojené s nitrožilní aplikací opiátů (nesterilní stříkačky a jehly, vpichování znečištěných substancí), které mohou vést až k otravě krve; hepatitida (přenášená sdílenými stříkačkami a zhoršovaná nečistotou drog); celkový marasmus organismu (způsobený špatnou výživou a hygienou, promiskuitou a lehkomyslností); pohlavní choroby a AIDS (přenášené sdílenými stříkačkami); prudká intoxikace (předávkování špatně odhadnutou dávkou, které může vést k smrti); abstinenční syndrom (fyzické i psychické utrpení při nedostatku drogy); zmatenost (dezorientace a úzkost při náhlém vysazení drogy, nevhodné první pomoci, či celkově špatném fyzickém stavu); deficitní syndrom (útlum aktivity, ztráta vůle, citová atrofie jako důsledky odejmutí drogy). Opiátů se naopak netýkají další projevy, typické například pro pervitin (chronické psychózy, akutní psychotické epizody, záchvaty úzkosti).

Dále má životní styl uživatelů heroinu tyto nevýhody: 
- účast na protizákonné činnosti, jejímž důsledkem je často zadržení a uvěznění,
- neschopnost věnovat se běžnému zaměstnání,
- neplnění rodičovských a rodinných povinností,
- neustálá finanční nouze.

Metadon – zázračný lék?

Metadonová udržovací léčba (methadone maintenance treatment) je pokládána za nejúčinnější nástroj léčby závislosti na heroinu. Jejím jádrem je podávání opiátu metadonu závislým.
Metadon působí podobně jako morfin. Patřičná dávka působí po dobu 24 – 36 hodin tak, že stabilizuje hladinu opiátů v těle, čímž jednak brání vzniku abstinenčního syndromu, jednak značně omezuje touhu po droze (craving). Dochází také k “farmakologické blokádě” účinků jiných opiátů (například pouličního heroinu). Správně určená a stabilní dávka metadonu nepůsobí euforicky, uklidňujícím způsobem ani proti bolesti. Nemá žádné vedlejší účinky na motorické ani duševní schopnosti, a tak umožňuje normálně vykonávat zaměstnání. Status klienta metadonové udržovací léčby se přirovnává k diabetikovi, který je závislý na pravidelné dávce inzulínu.

Metadonová udržovací léčba, ve které je dlouhodobé stabilizace pacienta dosahováno pravidelným přísunem substituční drogy a komplexní terapií, může v závislosti na pokroku klienta vyústit v odvykací léčbu (detoxifikaci). Ta spočívá v postupném snižování dávek metadonu a jejím cílem je úplná abstinence. Někdy se také praktikuje pouze metadonová odvykací léčba bez možnosti udržovací léčby. Výhodou postupného odvykání na metadonu oproti okamžité abstinenci je mj. zmírnění abstinenčního syndromu.

Vedle toho existuje celá škála léčebných postupů, které nejsou založeny na žádné medikaci (např. komunitní terapie). Je při nich dosahováno větších či menších úspěchů, avšak bezkonkurenčně největší míru retence (udržení klientů v programu) dosahuje právě metadonová udržovací léčba .

Existují tři hlavní druhy metadonové udržovací léčby:

1. předepisování praktickým lékařem – pacienti si pravidelně docházejí k lékaři pro recept a metadon si vyzvedávají v lékárnách (tento přístup je tradiční například ve Velké Británii),

2. omezené ambulantní programy – pacienti docházejí do ambulantních zařízení, kde je jim podáván metadon a zpřístupněna nabídka dalších služeb,

3. komplexní ambulantní programy – pacienti docházejí na “metadonové kliniky”, která kromě metadonu poskytuje pomoc při jeho resocializaci. Jejich nabídka může zahrnovat:
- sychologické a sociální poradenství,
- individuální, rodinnou a skupinovou psychoterapii,
- pomoc při hledání bydlení,
- pracovní rehabilitaci; pomoc při hledání práce, rekvalifikace a vzdělávacích příležitostí,
- diskusní skupiny bývalých uživatelů,
- testy na protilátky a informace o prevenci infekčních chorob,
- informace o bezpečnějším užívání drog.

Tento přístup je tradiční v USA. Pozitivní účinky komplexního metadonového programu lze ilustrovat na příkladu studie 27 závislých žen s dětmi z nemajetných vrstev:

- levná a přístupná terapie umožnila omezit užívání heroinu, v některých případech i úplně abstinovat, čímž napomohla stabilizaci finanční situace klientek. “Metadon ti dá šanci zpomalit, utřídit si věci… dá ti šanci žít jako normální člověk”, uvedla jedna respondentka.

- klientky omezily či zcela ukončily nezákonnou činnost za účelem získání finančních prostředků (krádeže, prostituce),

- snížení rizika zadržení a uvěznění vedlo ke zmírnění stresu a strachu z odebrání dětí z péče,

- každodenní hon za penězi ustoupil konvenčnímu zaměstnání a účasti v rekvalifikačních kurzech,

- klientky se mohly začít více orientovat na rodinné a jiné povinnosti,

- došlo k omezení kontaktu s drogovou subkulturou,

- klientky se mohly s pracovníky kliniky radit o svých problémech. (Ano, metadon je to hlavní, ale jakýkoliv problém, co vznikne u tebe doma – máš tu svého konzultanta a také ostatní, ti všichni ti rádi pomohou… nikdy bych se na tuhle kliniku nemohla zlobit, protože toho tolik udělali pro mě a pro mé děti… když jsem byla na klinice, stali se mi zaměstnanci rodinou, uvedla jedna respondentka.)

- Metadon je možno užívat dlouhodobě (i po dobu deseti let a více) bez závažnějších negativních dopadů na zdraví. Nejvýznamnější vedlejší účinky této drogy, kterými jsou zácpa a pocení, většinou s postupem užívání ustupují. Metadon je vhodný i pro těhotné ženy.

Konečně často se cituje následující výzkumný závěr: “… při dlouhodobých udržovacích metadonových léčbách nastává jen minimum klinicky zjistitelných vedlejších účinků. Toxicita je mimořádně vzácná. Nejdůležitějším zdravotním následkem dlouhodobé léčby je ve skutečnosti jasné zlepšení obecného zdraví a nutričního statutu pacientů oproti jejich stavu při vstupu do léčby.

Pozitivní účinky metadonové udržovací léčby můžeme shrnout do několika bodů:

- účinná prevence HIV díky snížení frekvence užívání a sdílení injekčního náčiní,
- “magnet” na závislé, který sociálním pracovníkům umožňuje udržovat kontakt s uživateli, kteří nejsou motivováni skončit s užíváním drog a nepociťují potřebu intervence,
- snížení poptávky po nezákonných drogách opiátového typu,
- pronikavé zlepšení zdravotního stavu,
- celková životní stabilizace klientů, vznik odstupu od drogové a kriminální subkultury, schopnost vykonávat zaměstnání,
- pokles kriminality díky podstatnému snížení výdajů za drogy a zvýšení příjmů z legálních zdrojů,
- čistý finanční zisk státu z programu díky úsporám v systému zdravotnictví, policie a soudnictví.

Za hranice tabu: Léčba heroinem

Metadonová udržovací léčba má již téměř čtyřicetiletou tradici a své nezastupitelné místo v drogové politice USA, Německa, Británie, Austrálie, Holandska a dalších zemí. V polovině 90. let bylo po celém světě v metadonových udržovacích programech současně přes půl milionu klientů. Stále však zbývá významná skupina problémových uživatelů heroinu, kteří z nejrůznějších důvodů nechtějí přejít k metadonu, resp. vzdát se heroinu. Na ty se orientovaly nedávné vědecké pokusy s předepisováním lékařského heroinu, z nichž nejdůležitější se odehrál ve Švýcarsku v letech 1994 – 1996.

Tříletý Projekt zur Verschreibung von Betäubungsmitteln (PROVE) si kladl za cíl porovnat předepisování metadonu, morfinu a heroinu závislým na heroinu z různých hledisek. Cílovou skupinou byli lidé chronicky závislí na heroinu, kteří měli za sebou neúspěšné pokusy o jiné formy léčby a kteří trpěli výrazným poškozením zdraví a sociální integrace. V rámci projektu nabízelo 18 ambulantních programů v 15 švýcarských městech podávání příslušné látky a standardní psychosociální péči pro více než 1000 účastníků.

heroinu byla ve srovnání s jinými substancemi zaznamenána nejvyšší míra přitažlivosti do programu, nejvyšší míra retence, nejméně vedlejších účinků a žádné závažné kontraindikace. U skupiny uživatelů lékařského heroinu došlo k výraznému snížení spotřeby nezákonného heroinu, ke zlepšení tělesného i duševního zdraví, sociální integrace (zaměstnání (podíl klientů bez zaměstnání poklesl po osmnácti měsících experimentu ze 44 % na 20 % a podíl klientů se stálým zaměstnáním vzrostl ze 14 % na 32 %), bydlení, menší kontakt s drogovou scénou) i finanční situace. Na jedné straně vzrostly příjmy ze zaměstnání, na druhé straně poklesly příjmy z protizákonné činnosti (při vstupu do programu nevykazovalo žádné pololegální či ilegální příjmy jen 31 % klientů, ale po 18 měsících to bylo již 90 % klientů). Největší podíl na zlepšení finanční situace měl však pokles konzumu ilegálního heroinu), závislost na sociální podpoře, objem dluhů) a ke snížení protizákonné činnosti (prodej drog, majetková a násilná kriminalita).

Švýcarský výzkum byl koncipován jako dvojitě zaslepená randomizovaná studie, tj. ani klienti, ani výzkumníci nebyli informováni, která látka je podávána. Mezi nejčastější výtky patří tyto:

- zkušení klienti-heroinisté záhy poznali, zda se jedná o heroin či nikoli, a tak byl podkopán koncept zaslepenosti,
- nelze izolovat farmakologické účinky heroinu od účinků doprovodných terapeutických služeb,
- vznikají otázky ohledně zobecnitelnosti výsledků na jiné než švýcarské prostředí,
- do programu byli vybíráni uživatelé, u kterých selhaly jiné léčebné modality včetně metadonu, a tak je jasné, že vybraný vzorek nereprezentuje celou populaci problémových uživatelů heroinu přinejmenším co do ochoty přijmout jiné léčebné modality (The Swiss heroin trials 1998).

Proto není jasné, má-li heroin opravdu ještě lepší léčebné výsledky než metadon. Je však možné usoudit, že lékařsky podávaný heroin je realistická alternativa pro závislé na ilegálním heroinu. Jeho podávání odstraňuje téměř všechny negativní důsledky konzumu ilegálního heroinu, jako jsou zdravotní rizika, chaotický životní styl, kriminální činnost a jednostranná orientace na drogovou scénu. Naopak umožňuje začít se orientovat na středně- a dlouhodobé aspekty osobního života, včetně bydlení a zaměstnání, a na postupnou integraci do většinové společnosti.

Odkouzlení heroinu

Stereotypní obrázek vyzáblého, špinavého, vytřeštěného, pološíleného, nevypočitatelného, agresivního toxikomana u heroinu neplatí a patří spíše do říše našich předsudků a také našich strachů a úzkostí. Je třeba obrátit pozornost na popsané případy stabilizované závislosti, kdy dotyčný vede normální spořádaný život, má rodinu, sociální kontakty a stálé zaměstnání a žije bez vážnějších problémů (tamtéž). Zkušenosti s preskripcí metadonu a nedávné experimenty s heroinem potvrdily, že se závislostí na opiátech se dá, na rozdíl od alkoholu, plnohodnotně žít.

Proč je tedy vlastně heroin zakázaný? Pohled zpět ke kořenům drogové prohibice odhaluje, že celý problém je od počátku řízen spíše předsudky, xenofobií a falešnou morálkou na jedné straně a touhou po moci a populismem na straně druhé, než skutečnou etickou rozvahou a racionálními. Zdá se, že je nutno otázku heroinu důkladně přehodnotit.

Drogová debata

Jak probíhá takové přehodnocování, ukažme na příkladu jedné z nejstarších demokracií – Austrálie. V Austrálii bylo v průběhu 70. a 80. let vytvořeno nejméně 7 vládních a parlamentních komisí na přezkoumání drogového problému a přehodnocení drogové politiky. Po opakovaném konstatování neúčinnosti represivní politiky se postupem času došlo ke konsensu v tom, že je nutné dát na první místo princip harm reduction. Princip represe nebyl zpochybňován a byly pouze činěny návrhy na zlepšení koordinace represivních orgánů.

Z řady vybočuje otevřenější zpráva Cleelandovy komise z roku 1989, která zvažuje nahrazení prohibice nějakou formou kontrolovaného prodeje. Uzavírá, že “zpřístupnění dosud ilegálních drog pod vládní regulací by eliminovalo mnohé společenské náklady (prohibice), ačkoliv by nemuselo nutně zmírnit zdravotní problémy uživatelů či zlepšit jejich zaměstnanost. Zároveň by však mohlo vést k dramatickému nárůstu užívání drog a téměř určitě k nárůstu drogové závislosti” (Hartland et al. 1992).

Závěry Cleelandovy komise odhalily hodnotovou podmíněnost takového “posuzování”. Možnost kontrolovaného prodeje byla bez dalšího odmítnuta s poukazem na riziko růstu užívání drog a závislosti. Hypotézu komise, že by nemuselo dojít ke zlepšení zdravotního stavu a zaměstnanosti závislých, je nutno s poukazem na četné výzkumy udržovací léčby odmítnout. Moje hypotéza je, že užívání drog a závislost je nepřijatelná, protože představuje odlišný životní styl a žebříček hodnot od většinové společnosti. Představa, že uživatel heroinu dosahuje příjemného požitku bez práce a patřičných zásluh, je jistě pro mnohé morálně problematická. Tento “zločinec bez oběti” totiž kolem sebe šíří morální nákazu hédonismu, neúcty k práci a odlišnosti vůbec. Alternativní hypotézu představuje jakýsi zaslepený soucit se závislými na heroinu, který neumožňuje rozumně posoudit míru jejich postižení a blokuje jakékoliv uvažování o zpřístupnění této drogy širší veřejnosti.

Příliš smělý závěr?

Válka s drogami živí ilegální obchod s drogami a sekundární zločinnost. Má podíl na masivní policejní korupci a na trendu k omezování občanských práv. Drogová scéna se stala symbolem chudoby, nemoci a existenčního strádání, ale i ohniskem šíření AIDS. Miliardové náklady na uplatňování drogové represe přitom nelze nazvat jinak než vyhozenými penězi. Jedna americká studie z roku 1994 odhaduje, že snížení spotřeby kokainu v USA o 1 % by si vyžádalo dodatečných 246 000 000 dolarů výdajů na represi, nebo alternativně dodatečných 34 000 000 dolarů investovaných v oblasti terciární prevence. Mezní přínos terciární prevence je tedy přibližně sedmkrát vyšší než přínos represe. Lze říci, že výroba, prodej a užívání drog jsou v současné době méně pod kontrolou než kdykoliv předtím. Zdá se, že na cestě ke společnosti bez drog jsme překročili bludný kořen. Je proto načase zeptat se zodpovědně a bez předsudků: kudy dál?

Pokud pomineme výše diskutovanou sociálně psychologickou rovinu problému, jakou jinou hrozbu představuje pro společnost užívání heroinu a závislost na něm? V této práci jsem se snažil ukázat, že pokud je heroin, resp. metadon podáván v rámci udržovací terapie, nepředstavuje pro uživatele žádný problém. Jsem však také přesvědčen, že heroin by pro společnost nebyl velkým rizikem ani v podmínkách kontrolovaného prodeje dospělým osobám, doprovázeného osvědčenými preventivními opatřeními a nabídkou terapie. Izolaci společnosti od heroinu, kterou si klade za úkol prohibice, je třeba nahradit ochranou nejvíce zranitelných jedinců a společenských skupin na bázi primární, sekundární a terciární prevence, přičemž lze navázat i na zkušenosti z ochrany před alkoholismem.